Меню

Что такое эффективные пути путь раздражения снизу вверх



Исследование рефлексов

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В клинической практике исследуют глубокие (на растяжение мышц) и поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) рефлексы.

Глубокий (миотатический) рефлекс — непроизвольное сокращение мышцы в ответ на раздражение содержащихся в ней рецепторов мышечных веретён, которое, в свою очередь, обусловлено пассивным растяжением мышцы. Такое растяжение в клинической практике обычно достигается коротким отрывистым ударом неврологического молоточка по сухожилию мышцы.

Характеристики глубоких рефлексов отражают целостность всей рефлекторной дуги (состояние чувствительных и двигательных волокон периферического нерва, задних и передних корешков спинномозговых нервов, соответствующих сегментов спинного мозга), а также соотношение тормозных и активирующих надсегментарных влияний. Глубокий рефлекс вызывают лёгким быстрым ударом по сухожилию расслабленной и немного растянутой мышцы. При нанесении ударов кисть руки должна совершать свободное колебательное движение в лучезапястном суставе, рукоятку неврологического молоточку удерживают неплотно, чтобы молоточек мог совершать некоторое дополнительное колебательное движение вокруг точки его фиксации. Следует избегать «заколачивающих» движений рукой. Пациент должен находиться в достаточно расслабленном состоянии и не прилагать усилий к удержанию равновесия; его конечности должны располагаться симметрично. Если пациент напрягает мышцу, рефлекс снижается либо вообще исчезает. Следовательно, если рефлекс вызывается с трудом, внимание пациента отвлекают от исследуемой области: например (при исследовании рефлексов с ног), просят крепко сжать зубы либо сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в стороны (приём Ендрасика).

Выраженность глубоких рефлексов иногда оценивают по 4-балльной шкале: 4 балла — резко повышенный рефлекс; 3 балла — оживлённый, но в пределах нормы; 2 балла — нормальной выраженности; 1 балл — сниженный; 0 баллов — отсутствует. Выраженность рефлексов у здоровых лиц может значительно варьировать.

В норме рефлексы на ногах обычно выражены более чётко и вызываются легче, чем на руках. Небольшое двустороннее оживление глубоких рефлексов не всегда свидетельствует о поражении пирамидной системы; оно может наблюдаться и у ряда здоровых лиц при повышенной возбудимости нервной системы. Резкое повышение глубоких рефлексов, часто сочетающееся со спастичностью, свидетельствует о поражении пирамидной системы. Снижение или отсутствие рефлексов должно настораживать: нет ли у больного невропатии или полиневропатии? Двусторонняя гипорефлексия и гиперрефлексия имеют меньшее диагностическое значение по сравнению с асимметрией рефлексов, которая обычно свидетельствует о наличии заболевания.

Исследование глубоких рефлексов

  • Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс, сгибательно-локтевой рефлекс) замыкается на уровне С56. Врач укладывает слегка согнутую в локтевом суставе руку пациента на своё предплечье, обхватывает локтевой сустав четырьмя пальцами снизу, а большой палец располагает расслабленная верхняя конечность больного находится на животе, локтевой сустав опирается на постель сверху на сухожилии двуглавой мышцы. Наносят короткий и быстрый удар молоточком по большому пальцу своей руки. Оценивают сокращение двуглавой мышцы плеча и степень сгибания руки пациента.
  • Рефлекс с сухожилия трёхглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс, разгибательно-локтевой рефлекс) замыкается на уровне С78. Врач, стоя спереди от пациента, поддерживает его полусогнутую руку за область локтевого сустава и предплечья (либо поддерживает отведённое плечо пациента непосредственно над локтевым суставом, предплечье при этом свободно свисает вниз) и наносит удар молоточком по сухожилию трёхглавой мышцы плеча на 1-1,5 см выше локтевого отростка локтевой кости. Оценивают степень рефлекторного разгибания руки в локтевом суставе.
  • Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс замыкается на уровне С58. Врач свободно размещает руку пациента на своей кисти так, чтобы она была согнута в локтевом суставе под углом приблизительно 100°, а предплечье находилось в положении, среднем между пронацией и супинацией. Удары молоточком наносят по шиловидному отростку лучевой кости, оценивая сгибание в локтевом суставе и пронацию предплечья. У лежащего на спине пациента исследование проводят аналогично, но кисти его согнутых в локтевых суставах рук находятся на животе. Если рефлекс исследуют у больного в положении стоя, кисть его полусогнутой в локтевом суставе руки удерживается в необходимом (полупронированном) положении рукой врача. При исследовании глубоких рефлексов на руке особое внимание следует обращать на зону распространения рефлекторной реакции. Например, при вызывании сгибательно-локтевого или карпорадиального рефлекса может возникать сгибание пальцев кисти, что свидетельствует о поражении центрального мотонейрона. Иногда наблюдают инверсию (извращение) рефлекса: например, при вызывании бицепс-рефлекса возникает сокращение не двуглавой, а трёхглавой мышцы плеча. Такое нарушение объясняется распространением возбуждения на соседние сегменты спинного мозга при наличии у больного повреждения переднего корешка, иннервирующего двуглавую мышцу плеча.
  • Коленный рефлекс замыкается на уровне L3-L4. При проверке этого рефлекса у лежащего на спине пациента ноги должны находиться в полусогнутом положении, а стопы соприкасаться с кушеткой. Чтобы пациент смог расслабить мышцы бедра, врач подводит свои руки под его колени, поддерживая их. Если расслабление недостаточное, просят пациента с силой давить стопами кушетку или используют приём Ендрасика. Удары молоточком наносят по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Оценивают степень разгибания в коленном суставе, отмечая, не распространяется ли рефлекторная реакция на приводящие мышцы бедра. При исследовании рефлекса у сидящего пациента необходимо, чтобы его пятки свободно соприкасались с полом, а ноги быть согнуты под тупым углом в коленных суставах. Одной рукой обхватывают дистальный отдел бедра пациента, второй — наносят удар молоточком по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра. При таком варианте исследования рефлекторное сокращение мышцы можно не только увидеть, но и ощутить рукой, находящейся на бедре. Коленный рефлекс можно также исследовать, когда пациент сидит в позе «нога на ногу» либо когда сидит на высоком стуле так, что его голени свободно свисают, не касаясь пола. Эти варианты позволяют наблюдать плохо затухающий, «маятникообразный» коленный рефлекс (при патологии мозжечка) либо рефлекс Гордона (при хорее Гентингтона или малой хорее), заключающийся в том, что после нанесения удара по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра голень разгибается и некоторое время задерживается в этом положении.

  • Ахиллов рефлекс замыкается на уровне S1-S2. Суть этого рефлекса в том, что у лежащего на спине больного одной рукой обхватывают стопу исследуемой ноги, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставе и одновременно разгибают стопу. Второй рукой наносят удар молоточком по ахиллову сухожилию. Для исследования рефлекса в положении больного лёжа на животе сгибают его ногу под прямым углом в коленном и голеностопном суставах. Одной рукой удерживают стопу, слегка разогнув её в голеностопном суставе (тыльное сгибание), а другой — наносят лёгкий удар по ахиллову сухожилию. Можно также попросить пациента стать на колени на кушетке таким образом, чтобы стопы свободно свисали с её края; удары молоточком наносят по ахиллову сухожилию, оценивая степень разгибания в голеностопном суставе.

При исследовании глубоких рефлексов с ног одновременно проверяют, нет ли клонусов стопы или коленной чашечки. Клонус — повторное непроизвольное ритмичное сокращение мышцы, вызванное быстрым пассивным растяжением самой мышцы или её сухожилия. Клонус возникает при поражении центрального мотонейрона (пирамидной системы) вследствие утраты супраспинальных тормозных влияний. Повышение глубоких рефлексов на нижней конечности часто сочетается с клонусом стопы и коленной чашечки. Для вызывания клонуса стопы у пациента, лежащего на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах, удерживая её одной рукой за нижнюю треть бедра, а другой рукой захватывают стопу. После максимального подошвенного сгибания внезапно и сильно разгибают стопу в голеностопном суставе, а затем продолжают оказывать давление на неё, удерживая в этом положении. У больного со спастическим парезом мышц эта проба часто вызывает клонус стопы — ритмическое сгибание и разгибание стопы вследствие повторных сокращений икроножной мышцы, возникающих в ответ на растяжение ахиллова сухожилия. Несколько колебательных движений стопы возможно и у здоровых лиц, но стойкий клонус (пять и более сгибательно-разгибательных движений) свидетельствует о патологии. Пробу на выявление клонуса коленной чашечки проводят у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Захватив большим и указательным пальцами верхний край надколенника, сдвигают его вместе с кожей вверх, а затем резко смещают вниз, удерживая его в крайнем положении. У пациентов с выраженной спастичностью такая проба вызывает ритмические колебания надколенника вверх и вниз, обусловленные растяжением сухожилия четырёхглавой мышцы бедра.

Исследование кожных (поверхностных) рефлексов

  • Брюшные кожные рефлексы вызывают штриховым раздражением кожи живота с обеих сторон по направлению к средней линии. Для вызывания верхнего брюшного рефлекса штриховое раздражение наносится непосредственно ниже рёберных дуг (дуга рефлекса замыкается на уровне Т78). Для вызывания среднего брюшного рефлекса (Т910) раздражение наносят горизонтально на уровне пупка, нижнего брюшного (Т1112) — над пупартовой связкой. Раздражение вызывают затупленной деревянной палочкой. Ответной реакцией служит сокращение мышц брюшного пресса. При повторном раздражении брюшные рефлексы снижаются («истощаются»). Брюшные рефлексы часто отсутствуют при ожирении, у пожилых лиц, у многорожавших женщин, у пациентов, перенёсших абдоминальные операции. Диагностическое значение может иметь асимметрия брюшных рефлексов. Односторонняя их утрата может указывать на ипсилатеральное поражение спинного мозга (перерыв пирамидного тракта в боковых канатиках спинного мозга выше уровня Т68) либо на контралатеральное поражение головного мозга с вовлечением двигательных зон коры больших полушарий либо пирамидной системы на уровне подкорковых образований или ствола мозга.
  • Подошвенный рефлекс (замыкается на уровне L5-S2) вызывают штриховым раздражением наружного края подошвы по направлению от пятки к мизинцу, а затем в поперечном направлении к основанию первого пальца. Раздражение кожи должно быть достаточным по силе и продолжаться приблизительно 1 с. В норме у взрослых и детей старше 1,5-2 лет в ответ на раздражение возникает подошвенное сгибание пальцев стопы.
  • Кремастерный рефлекс (замыкается на уровне L1-L2) вызывают штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра, направленным снизу вверх. В норме при этом происходит сокращение мышцы, поднимающей яичко.
  • Анальный рефлекс (замыкается на уровне S4-S5) вызывается раздражением кожи около заднего прохода. Больного просят лечь на бок и согнуть колени и слегка касаются тонкой деревянной палочкой края заднепроходного отверстия. Ответная реакция в норме представляет собой сокращение наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и ягодичных мышц.
Читайте также:  Снять раздражение кожи ромашка

Патологические рефлексы появляются при поражении центрального мотонейрона (пирамидной системы). Рефлексы, вызываемые с конечностей, подразделяются на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные). К патологическим (у взрослых) также относят рефлексы орального автоматизма.

Патологические разгибательные рефлексы

  • Рефлекс Бабинского (разгибательный подошвенный рефлекс) — наиболее важный в диагностическом плане симптом, указывающий на поражение центрального двигательного нейрона. Проявляется аномальным ответом на штриховое раздражение наружного края подошвы: вместо наблюдаемого в норме подошвенного сгибания пальцев стопы возникают медленное тоническое разгибание первого пальца и лёгкое веерообразное расхождение остальных пальцев. Одновременно иногда наблюдают небольшое сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах. Следует учитывать, что, если симптом Бабинского выражен слабо, повторные попытки его вызывания часто приводят лишь к дальнейшему угасанию рефлекса, поэтому в сомнительных случаях необходимо подождать несколько минут, прежде чем снова попытаться выявить разгибательный подошвенный рефлекс. У детей в возрасте до 2-2,5 года разгибательный подошвенный рефлекс не является патологическим, однако в более старшем возрасте его наличие всегда свидетельствует о патологии. Важно помнить, что отсутствие рефлекса Бабинского не исключает поражения центрального двигательного нейрона. Например, он может отсутствовать у больного с центральным парезом при резко выраженной слабости мышц ноги (большой палец не в состоянии разогнуться) или при сопутствующем прерывании афферентной части соответствующей рефлекторной дуги. У таких больных штриховое раздражение края подошвы не вызывает никакого ответа — ни нормального подошвенного рефлекса, ни симптома Бабинского.
  • Рефлекс Оппенгейма: у лежащего на спине пациента проводят, нажимая подушечкой большого пальца на переднюю поверхность голени (вдоль внутреннего края болынеберцовой кости) в направлении сверху вниз, от колена к голеностопному суставу. Патологическим ответом является разгибание первого пальца стопы пациента.
  • Рефлекс Гордона: кистями сжимают икроножную мышцу пациента. Патологическим рефлексом является разгибание первого пальца или всех пальцев стопы.
  • Рефлекс Чеддока: наносят штриховое раздражение кожи латерального края стопы сразу же ниже наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы. Патологическим ответом является разгибание первого пальца стопы.
  • Рефлекс Шеффера: сдавливают пальцами ахиллово сухожилие пациента. Патологическим рефлексом служит разгибание первого пальца стопы.

Патологические сгибательные рефлексы

  • Верхний рефлекс Россолимо (рефлекс Тромнера). Пациент расслабляет руку и кисть. Врач захватывает рукой кисть пациента таким образом, чтобы её пальцы свободно свисали, и быстрым отрывистым движением ударяет пальцами по ладонной поверхности кончиков полусогнутых пальцев больного в направлении от ладони. При патологической реакции пациент сгибает дистальную фалангу большого пальца и чрезмерно сгибает дистальные фалангиостальных пальцев кисти. Качественную модернизацию захвата кисти для исследования такого рефлекса предложил Е.Л. Вендерович (рефлекс Россолимо-Вендеровича): при супинированной кисти пациента удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых в межфаланговых суставах II-V пальцев
  • Рефлекс Россолимо. У лежащего на спине больного быстро отрывисто ударяют пальцами руки по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы в направлении к её тылу. Патологический рефлекс проявляется в виде быстрого подошвенного сгибания всех пальцев стопы.
  • Нижний рефлекс Бехтерева-Менделя. У лежащего на спине пациента постукивают моточком по тылу стопы в области III-IV плюсневых костей. Патологический рефлекс заключается в быстром подошвенном сгибании II-V пальцев стопы.

Рефлексы орального автоматизма

Некоторые из этих рефлексов (например, сосательный) наблюдают у детей первого года жизни, но по мере созревания головного мозга они исчезают. Наличие их у взрослых свидетельствует о двустороннем поражении кортико-ядерных путей и снижении тормозного влияния лобной доли.

  • Хоботковый рефлекс вызывают постукиванием по губам пациента. Просят его закрыть глаза и наносят по губам лёгкие удары молоточком. При положительном рефлексе больного сокращается круговая мышца рта и губы вытягиваются вперёд. Такая же реакция, возникающая в ответ на приближение пальца к губам пациента, обозначается как дистантно-оральный рефлекс Карчикяна.
  • Сосательный рефлекс проявляется непроизвольными сосательными или глотательными движениями в ответ на штриховое раздражение сомкнутых губ пациента.
  • Назолабиальный рефлекс Аствацатурова выражается в вытягивании губ вперёд в ответ на лёгкое постукивание молоточком по спинке носа.
  • Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовича вызывают штриховым раздражением (спичкой, рукояткой молоточка) кожи ладони над возвышением большого пальца; он проявляется подтягиванием кверху кожи подбородка (сокращение ипсилатеральной подбородочной мышцы — т. mentalis). Этот рефлекс иногда обнаруживают и в отсутствие какой-либо патологии.
  • Глабеллярный рефлекс (от лат. glabella — надпереносье) вызывается перкуссией в области надпереносья, то есть лёгким постукиванием молоточком в точке, находящейся на середине между внутренними краями бровей. В норме в ответ на первые удары обследуемый моргает, затем моргание прекращается. Патологической считают реакцию, при которой пациент продолжает смыкать веки при каждом ударе молоточком. Положительный глабеллярный рефлекс наблюдают при поражении лобной доли, а также при некоторых экстрапирамидных расстройствах.

Защитные рефлексы возникают при центральных параличах и представляют собой непроизвольные движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивное раздражение кожи или подкожных тканей. Примером защитных рефлексов служит укоротительный рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа, заключающийся в сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставе, сочетающейся с тыльным сгибанием стопы в голеностопном суставе («тройное укорочение» ноги) в ответ на сильное пассивное подошвенное сгибание пальцев стопы парализованной ноги (или другое сильное раздражение).

Хватательный рефлекс наблюдают при обширном поражении лобной доли. Рефлекс вызывают незаметным для больного штриховым раздражением ладони пациента у основания пальцев (над пястно-фаланговыми суставами) или прикосновением к ней рукояткой молоточка или каким-либо иным предметом. Проявляется непроизвольным схватыванием предмета, которым производилось раздражение кожи. При крайней выраженности этого рефлекса даже прикосновение к ладони больного может вызвать движение схватывания.

Источник

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ

“Анатомо-Физиологические особенности двигательной системы человека” РостГМУ (2011г.) И.А.Сафонова, И.В.Черникова.

Патологические пирамидные рефлексы

Причина – утрата корково-пирамидного контроля и

растормаживание спинальных автоматизмов.

  • С верхних конечностей: менее постоянны, чем с нижних.
  1. с. верхний Россолимо (с. Тремнера) – короткие отрывистые удары по концевым фалангам II-V пальцев больного (исходное положение кисти – супинация с умеренно согнутыми II-V пальцами) – при поражении пирамидного пути пальцы сгибаются (сгибание дистальной фаланги I пальца кисти в межфаланговом суставе, нередко могут сгибаться дистальные фаланги в межфаланговых суставах и других пальцев).
  2. Модификация Е.Л. Вендеровича – с. Россолимо- Вендеровича – при супинированной кисти исследуемого удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых в межфаланговых суставах II-V пальцев.

!’ huee по стоянные:

| . с. Бехтерева карпо-фаланговый – удар по наружной части тыла кисти в области II-V пястных костей – при поражении пирамидного пути пальцы сгибаются.

  • . с. ладонный Жуковского – постукивание в центре ладони в области III-V пястных костей – при поражении пирамидного пути пальцы сгибаются.

L . с. Якобсона-Ласка – удар по шиловидному отростку – выраженное сгибание пальцев.

  1. с. Клиппеля-Вайля – пассивное разгибание II-V пальцев кисти вызывает рефлекторное сгибание большого пальца.
  2. с. Гоффманна – сгибательное движэение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки
  • пальца (концевой фаланги III пальца) пассивно свисающей кисти.
  • С нижних конечностей:
  1. с. Бабанского – основной разгибательный интенсивное штриховое раздражение наружного края стопы по направлению снизу вверх (штрих у корня большого пальца) – при поражении пирамидных путей вызывает медленное тоническое разгибание большого пальца, остальные пальцы стопы при этом могут расходиться веером, оставатьсянеподвижными или слегка сгибаться. Слишком быстрая экстензия I пальца вызывает сомнения в органической природе ответной реакции.

Афферентный путь – большеберцовый и седалищный нервы, эфферентный путь – малоберцовый и седалищный нервы, дуга замыкается в спинном мозге на уровне сегмента L4-S2.

У здоровых детей вызывается на первом полугодии жизни и в большинстве случаев на втором полугодии. Его отсутствие в сочетании с невозможностью сгибания пальцев при раздражении подошвенной поверхности стопы может указывать на поражение дуги рефлекса. До 2-х лет нельзя рассматривать как патологию, с 2-3-х летнего возраста можно расценивать как пирамидную недостаточность только при сочетании с другими признаками патологии нервной системы. После 4-6-ти летнего возраста – несомненное поражение пирамидного пути!

  1. с. Карчикяна – при покалывании иголкой у корня большого пальца – разгибание I пальца.
  2. с. Пуссепа – штриховое раздражение наружного края стопы – разгибание I пальца.
  3. с. Оппенгейма – проведение большим и указательным пальцами по передней поверхности голени сверху вниз с умеренным нажимом (движение производят вдоль внутреннего края большеберцовой кости) – разгибание I пальца.

ч.с. Гордона – сдавление икроножной мышцы разгибание I пальца.

п. с. Шефера – сдавление ахиллова сухожилия разгибание I пальца.

  1. с. бедра Бехтерева – сдавление передней поверхности бедра – разгибание I пальца.
  2. с. Бабкина разгибательный пальцевой – штриховое раздражение снизу вверх от внутренней лодыжки по задневнутренней поверхности голени, внутренней поверхности бедра и паховой области – разгибание пальца.
  1. с. Редлиха – штриховое раздражение задней поверхности голени – разгибание I пальца.
  2. с. Чеддока стопный рефлекс – штриховое раздражение кожи ниже наружной лодыжки вызывает разгибание I пальца стопы.
  3. с. Гроссмана – сдавление дистальной фаланги V пальца стопы – разгибание I пальца.
  1. с. Россолимо – основной сгибательный – короткие отрывистые удары по подошвенной стороне ногтевых фаланг стопы больного – сгибание основных фаланг (II-V пальцев стопы), концевые же фаланги разгибаются.

Афферентный и эфферентный пути рефлекса проходят через большеберцовый и седалищный нервы, замыкается в спинном мозге на уровне сегментов S1- S2 .

Читайте также:  Раздражение пупка у ребенка

У детей первых месяцев жизни вызывается почти во всех случаях, во втором полугодии у 30%, после 2-х лет обычно отрицательный. Наличие у детей старше 3-х лет как правило при поражении пирамидного пути.

  1. с. Менделя-Бехтерева – постукивание молоточком по наружной части тыльной поверхности стопы.
  2. с. Бехтерева пяточный – удар молоточка в области пятки.
  3. с. Витека – удар молоточком по медиальной поверхности стопы.
  4. с. Жуковского – удар молоточком наносится непосредственно под пальцами – подошвенное сгибание пальцев.
  5. с. Жуковского-Корнилова – постукивание молоточком посредине подошвенной поверхности стопы.
  6. с. Гиршберга – сгибание и поворот стопы кнутри при штриховом раздражении внутреннего края подошвы.

Патологические экстрапирамидные рефлексы

  • . с. Задерберга – при трении кожи над лучевой костью происходит тоническое разгибание I пальца кисти, реже сгибание.
  1. Первичный голенопальцевой Маркова – покалачивание по средней части наружной поверхности голени – концевые фаланги II-V пальцев стопы при этом сгибаются.
  • . Тибиально-пальцевой феномен Шривера-Бернгарда – короткие отрывистые удары молоточка по внутренней поверхности большеберцовой кости. Наблюдается только при церебральных процессах на стороне поражения головного мозга и не вызывается при спинальных повреждениях. У больных с поражением пирамидного пути в области внутренней капсулы рефлекс положительный на стороне локализации очага.
  1. с. Бинга – парадоксальный – перкуссия лодыжек или передне-наружной поверхности голеностопного сустава – сгибание пальцев, в основном концевых фалангах.
  2. Хватательный с. Янишевского – раздражение ладонной поверхности кисти, может быть без раздражения при прикосновении – больной схватывает и удерживает раздражающий предмет.

Наблюдается на своей и противоположной стороне при поражении премоторной лобной области, а также при процессах височной локализации – признак поражения лобно-височно-мостового пути.

Рефлексы орального автоматизма

проявляются сокращением губной и жевательной мускулатуры при различных экзогенных воздействиях. Вызываются у детей первых месяцев жизни, наличие их после 2-3-х лет указывает на поражение корково­ядерных волокон – признаки псевдобульбарного паралича.

  1. Назолабиальный Аствацатурова – покалачивание спинки носа – сокращение круговой мышцы рта.
  2. Глабеллярный с. Моро – покалачивание спинки носа – сокращение круговой мышцы рта.. Назоментальный с. Флатау – покалачивание спинки носа – сокращение мышц подбородка.
  3. Сосательный – штриховое раздражение губ тонкой полоской бумаги или прикосновение к ним – сосательные движения.
  4. Хоботковый с. Бехтерева – легкий удар молоточка в области верхней губы – выпячивание губ в виде хоботка.

Отсутствие в периоде новорожденности – относительный признак поражения ствола головного мозга. Наличие после 1 года – задержка развития головного мозга или органическое поражение его.

  1. Нижнечелюстной – удар по подбородку – легкое движение нижней челюсти кверху.
  2. Дистанс-оральный Корчикяна – приближение к губам пациента не касаясь из любого предмета – угрожающее движение – хоботковое выпячивание губ и приоткрывание рта.
  3. Дистанс-ментальный Бабкина – резкое приближение предмета к лицу – сокращение мышц подбородка. Иногда наблюдается у здоровых детей 1-3 лет, резко выражен при псевдобульбарном параличе.
  4. . Ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи

штриховое раздражение ладонной поверхности возвышения I пальца кисти – сокращение мышц подбородка на той же стороне.

Рефлексы спинального автоматизма – непроизвольные движения парализованными конечностями в ответ на раздражение кожи или глубоких тканей. Чаще наблюдаются в нижних конечностях, редко в верхних. Особенно выражены у больных с болевым синдромом при поражении (сдавлении) спинного мозга опухолью или другими процессами.

  • Серией следующих друг за другом щипков, уколов, штриховым раздражением кожи, прикосновением холодного или горячего предмета или резким сгибанием пальцев стопы – парализованная конечность отдергивается, непроизвольно

сгибается в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах – реакция укорочения; противоположная конечность, предварительно согнутая, выпрямляется – реакция удлинения.

  • Поочередно нанося раздражения то на одну, то на другую ногу можно получить иммитацию автоматизма ходьбы.
  • Укоротительный рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа – резкое болевое подошвенное сгибание пальцев стопы – тройное сгибание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.
  • Бедренный рефлекс Ремака – штриховое раздражение кожи верхних отделов – 1/3 передней поверхности бедра – сгибание стопы и пальцев и разгибание в коленном суставе.
  • То же на руке
  • Могут быть перекрестные защитные реакции
  • непроизвольные содружественные мышечные сокращения и движения, сопутствующие активному двигательному акту. Существуют физиологические и патологические.
  • Особенно выражены у детей первого года жизни. К ним относятся многие основные безусловные рефлексы грудного возраста как проявление примитивной моторики: Переса, «кукольных глаз» Андре Тома и Партельсона, «заходящего солнца» Вилли, шейный тонический симметричный и асимметричный рефлексы, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы и т.д. У здорового человека – размахивание руками при ходьбе, поднимание головы и наморщивание лба при взгляде вверх и т. д. Утрата физиологических синкинезий свидетельствует о развивающейся патологии – при паркинсонизме и т.п.

Возникают при паражении пирамидной и экстрапирамидной системы на различных уровнях, когда патологические импульсы распространяются на свои и соседние сегменты, в том числе противоположной стороны.

Глобальные: носят генерализованный характер!

непроизвольные движения в парализованных конечностях при попытке движения ими, во время активных движений здоровыми конечностями, напряжении туловища, кашле, чихании, смехе.

  • врач предлагает больному выполнить какое-либо движение здоровыми конечностями, например, сжать руку в кулак, поднять ее вверх – в ответ возникает непроизвольное движение на парализованной стороне: рука сгибается в локте, приводится к туловищу, происходит пронация предплечья, сгибание кисти, приведение бедра, разгибание голени, подошвенное сгибание стопы и пальцев. Особенно характерно для Вернике-Манна позы.
  • сочетанные непроизвольные движения в парализованных конечностях (которые не могут быть выполнены изолированно) во время других активных движений в мышцах, функционально связанных с парализованными. Могут быть весьма разнообразны.
  1. симптом Раймиста (с. комбинированной абдукциии аддукции Раймиста) – у лежащего на спине больного со слегка разведенными ногами при попытке привести к средней линии или отвести здоровую ногу и при противодействии врача этому акту больная нога соответственно приводится или отводится.
  2. Тибиальный феномен Штрюмпеля – больной лежащий на спине не может произвести разгибание стопы в паретичной ноге, но при попытке сгибания в коленном суставе, которому активно противодействует врач возникает тыльное разгибание стопы и большого пальца.
  3. Сгибательная синкинезия Бабинского – больной лежит на спине со скрещенными на груди руками. Сгибание парализованной ноги в тазобедренном суставе и приподнимание пятки от пастели при попытке лежащего больного сесть без помощи рук.
  4. Феномен Нери – сгибание туловища вперед сопровождается непроизвольным сгибанием в коленном суставе парализованной конечности (или аналогичная реакция при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной здоровой ноги).
  5. Феномен Клилпеля-Вейля – сгибание большого пальца и приведение его к ладонной поверхности кисти при пассивном разгибании II-V пальцев, больной должен противодействовать этому. Ранний признак пирамидной патологии.
  6. Сука – врач просит больного вытянуть обе руки вперед, на паретичной руке пальцы разгибаются и растопыриваются.
  • содружественное разгибание большого пальца при форсированном сгибании голени.
  • усиление давления паретичной ноги на постель при активном поднимании здоровой ноги и противодействии врача этому.
  • разгибание паретичной конечности, находящейся в согнутом положении, при активном сгибании здоровой ноги.
  • напряжение передней грудной мышцы на стороне пареза при активном движении здоровой верхней конечности.
  • отведение локтя от туловища при поднятии предплечья.
  • сгибание паретичной руки при активном раздвигании или разгибании пальцев.
  1. Большеберцовая синкинезия – больной пытается согнуть паретичную ногу в коленном суставе, в то же время врач давит рукой на коленный сустав, препятствуя выполнению задания, в ответ непроизвольно разгибается стопа и большой палец на этой же стороне.
  2. Пронаторная синкинезия – при попытке сгибания паретичной руки в локтевом суставе наступает одновременная пронация предплечья.
  3. Радиальная синкинезия – при попытке сжатия паретичной руки в кулак происходит тыльное сгибание кисти.

Повторение парализованной конечностью движений здоровой и наоборот – «зеркальные движения». Часто встречается при поражении правой теменной доли с нарушением глубокой чувствительности.

I . при пронации-супинации – врач просит больного вытянуть руки вперед и несколько раз пронировать и супинировать здоровую руку, в ответ точно такое же движение совершает паретичная рука.

  1. Раймиста – больной приводит или отводит здоровую ногу, в то же время врач придерживает ногу больного, препятствуя выполнению этого движения, в ответ возникают такие же зеркальные непроизвольные движения приведения и отведения паретичной ноги.
  2. Штрюмпеля платизмальная синкинезия – при оскале зубов на стороне гемипареза напрягается платизма.
  3. Бабинского центрального гемипареза синкинезия –
  4. больной со скрещенными на груди руками из положения лежа пытается сесть – на стороне гемипареза нижняя конечность сгибается в тазобедренном и коленном суставах.
  5. Боголепова респираторно-мануальная – при чихании, кашле, глубоком вдохе, во время зевоты может наступить отведение большого пальца или разведение всех пальцев и поднятие паретичной руки.
  6. Галла – сгибание бедра и голени на стороне пареза, обусловленное иррадиацией возбуждения по ретикулоспинальным путям.

Синкинезии в области лица:

  1. с. Маркуса Гунна – содружественное закрывание глаз при надувании щек или растягивании рук; птозированное веко приподнимается при открывании рта или движении нижней челюсти в противоположную сторону.
  2. с. Марин-Амата – при открывании рта глаз с птозированным веком закрывается (инвертированный с. Гунна).
  3. с.бокового отведения глаз Давиденкова – при поднимании верхней губы
  4. . подтягивание угла рта при закрывании глаза
  5. окулопальпебральная синкинезия приподнимание птозированного верхнего века при отведении глазных яблок
  6. окуло фронтальная синкинезтля – сокращение мышц лба при взгляде в сторону
  7. синкинезия Коппеца – сужение глазных щелей при конвергенции синкинезии Боголепова:
  • приподнимание ушной раковины при повороте глаз в ее сторону и наоборот
  • отклонение высунутого языка в сторону поворота взора
  • напряжение подкожной мышцы шеи при надувании щек или максимальном открывании рта

с. век Лещенко – непроизвольное приподнимание опущенного века (вследствие одностороннего поражения глазодвигательного нерва) при пассивном опускании второго века на здоровой стороне. Если же пассивно поднимать опущенное веко на стороне поражения, то второе веко опускается – характерный признак эпидемического энцефалита.

Источник

Нарушения двигательные нервной системы

Двигательные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы.

Читайте также:  Раздражение кожи после месячных

Терминология

  • Паралич — нарушение двигательной функции, возникающее вследствие патологии иннервации соответствующих мышц и характеризующееся полным отсутствием произвольных движений.
  • Парез — нарушение двигательной функции, возникающее вследствие патологии иннервации соответствующих мышц и характеризующееся уменьшением силы и/или амплитуды произвольных движений.
  • Моноплегия и монопарез — паралич или парез мышц одной конечности.
  • Гемиплегия или гемипарез — паралич и парез обеих конечностей, иногда и лица с одной стороны тела.
  • Параплегия (парапарез) — паралич (парез) обеих конечностей (либо верхних, либо нижних).
  • Квадриплегия или квадрипарез (также тетраплегия, тетрапарез) -паралич или парез всех четырёх конечностей.
  • Гипертонус — повышение мышечного тонуса. Различают 2 вида:
  • Мышечная спастичность, или классический пирамидный паралич, — повышение тонуса мышц (преимущественно сгибателей руки и разгибателей ноги), характеризующееся неравномерностью их сопротивления в различные фазы пассивного движения; возникает при поражении пирамидной системы
  • Экстрапирамидная ригидность — диффузное равномерное воскоподобное повышение мышечного тонуса, одинаково выраженное во всех фазах активных и пассивных движений (поражаются мышцы агонисты и антагонисты), обусловлено поражением экстрапирамидной системы.
  • Гипотония (мышечная вялость) — снижение тонуса мышц, характеризующееся чрезмерной их податливостью при пассивных движениях; обычно связана с поражением периферического двигательного нейрона.
  • Паратония — неспособность некоторых пациентов к полному расслаблению мышц, несмотря на инструкции врача. В более лёгких случаях наблюдают ригидность при быстром пассивном движении конечности и нормальный тонус при медленном движении.
  • Арефлексия — отсутствие одного или нескольких рефлексов, обусловленное нарушением целостности рефлекторной дуги или тормозящим влиянием вышестоящих отделов нервной системы.
  • Гиперрефлексия — повышение сегментарных рефлексов вследствие ослабления тормозящих влияний коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат; возникает, например, при поражении пирамидных путей.
  • Патологические рефлексы — общее название рефлексов, обнаруживаемых у взрослого человека при поражении пирамидных путей (у детей раннего возраста такие рефлексы считают нормальным явлением).
  • Клонус — крайняя степень повышения сухожильных рефлексов, проявляющаяся серией быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц, например, в ответ на их однократное растяжение.

  • Жалобы: слабость, потеря мышечной силы, тяжесть, тугоподвижность, неуклюжесть, нарушение мышечного чувства (контроля) или трудность исполнения движения
  • Начало заболевания. Острое начало предполагает сосудистые нарушения (инсульт, токсические или метаболические нарушения). Слабость, нарастающая медленно в течение месяцев или лет, часто имеет наследственную, дегенеративную, эндокринную, или паранеопластическую природу.

    Объективное обследование

  • Внешний вид мышц. Мышечная гипо- или атрофия свидетельствует о поражении переднего мотонейрона или самой мышечной ткани. Наличие фасцикуляций предполагает переднероговое поражение (нижних двигательных мотонейронов). При супраспинальном поражении наблюдают сгибательный или разгибательный спазм конечностей.
  • Мышечный тонус (сопротивление мышц пассивному движению в суставах) зависит от степени мышечного сокращения и от механических свойств мышечной и соединительной тканей. Оценивают положением конечностей в покое, пальпацией мышцы и особенно определением сопротивления пассивному растяжению и движению
  • Гипертонус
  • Спастичность, или классический пирамидный паралич. Мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения (симптом складного ножа)
  • Ригидность — диффузное равномерное воскоподобное повышение сопротивления пассивным движениям независимо от направления движения, т.е. одинаково поражены мышцы агонисты и антагонисты. При пассивных движениях можно ощутить ступенеобразное снижение тонуса в мышцах антагонистах (феномен зубчатого колеса)
  • Гипотония (вялость) — возможно переразгибание суставов, а сами мышцы могут выглядеть бесформенными, уплощенными.
  • Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе: мышечная сила в полном объёме — 5 баллов; лёгкое снижение силы (уступчивость) — 4 балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объёме при действии силы тяжести на конечность) — 3 балла; возможность движения в полном объёме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) — 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) — 1 балл; отсутствие сокращения мышцы — 0 баллов.
  • Координация движений. Оценивают характер произвольной активности, точность движений, быстроту, объём, правильность и плавность выполнения. Применяют следующие пробы: пальце-носовую, пяточно-коленную, указательную, на диадохокинез, соразмерность движений, Шильдера.
  • Оценка рефлексов. По месту расположения рецепторов делят на поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (рефлексы на растяжение мышц).
  • Сухожильные рефлексы (рефлексы на растяжение).
  • Оценивают выраженность и симметричность.
  • При отсутствии рефлексов полезно использовать приём Ендрассика. В случае коленного рефлекса больной должен сцепить кисти в замок и энергично тянуть их в разные стороны, в это время повторно вызывают рефлекс (выявление активно задерживаемых больным рефлексов).
  • В ответ на раздражение возможно быстрое произвольное отдёргивание.
  • Наиболее клинически значимые глубокие рефлексы.

    На верхней конечности — Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс) — удар молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча приводит к её сокращению и сгибанию в локтевом суставе. Рефлекторная дуга замыкается на уровне Cv-CVi сегментов спинного мозга, афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса проходят в составе мышечно-кожного нерва.
    Запястно-лучевой (карпорадиальный) — удар молоточком по лучевой кости на расстоянии примерно 5 см от запястья приводит к сгибанию и супинации предплечья. Дуга рефлекса замыкается на уровне СV-СVIII, волокна входят в состав срединного, лучевого, мышечно-кожного нервов.
    Глубокие брюшные рефлексы — рефлекторная дуга замыкается в сегментах ThVII-ThXII -сокращение прямых мышц живота при ударе молоточком в области лонного сочленения.
    На нижней конечности
    — Коленный рефлекс — сокращение четырёхглавой мышцы бедра и разгибание в коленном суставе при ударе молоточком по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра непосредственно под наколенником. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна бедренного нерва, сегменты спинного мозга LII-LIV.
    — Ахиллов рефлекс. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна большеберцового нерва, сегменты спинного мозга S1-S11.
    Поверхностные (кожные) рефлексы.
    — Брюшные рефлексы (штриховое раздражение кожи живота в медиальном направлении приводит к сокращению мышц передней брюшной стенки с соответствующей стороны и смещение в эту сторону пупка).
    Дуга рефлекса проходит через следующие спинальные сегменты:
    — Верхний брюшной рефлекс (раздражение кожи выше пупка) — Т hvi[

    Thv[[].
    — Средний (раздражение кожи на уровне пупка) — ThIX-Thx.
    — Нижний (раздражение кожи ниже пупка) — ThXI-ThXII.

    — Рефлекс Бабински (разгибание большого пальца с разведением остальных пальцев стопы, часто вместе со сгибанием в коленном и тазобедренном суставах). Только рефлекс Бабинскй имеет спинальное происхождение и указывает на поражение верхних мотонейронов. Раздражение должно наноситься по латеральному краю стопы: при более медиальном нанесении оно может вызывать хватательный рефлекс. Рефлекс считают патологическим только после 2-2,5 лет жизни.

    — Другие патологические рефлексы разгибательного типа также выражаются разгибанием I пальца; различаются они характером и местом приложения раздражителя: рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шефера, Чеддока. Гроссмана и др.

    Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях.

    — Рефлекс Россолимо — быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы в ответ на отрывистые удары по дистальным фалангам пальцев с подошвенной стороны.

    — Рефлекс Бехтерева-Менделя — быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы в области III-IV плюсневых костей.

    — Рефлекс Жуковского-Корнилова — быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам.

    На верхних конечностях патологические рефлексы возникают при поражении центрального мотонейрона.

    — Верхний рефлекс Россолимо, Россолимо-Вендеровича (возникают наиболее часто).

    — Рефлекс Жуковского — сгибание II-V пальцев при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти в области III-IV пястных костей.

    — Рефлекс Хоффмана — сгибательное движение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки III пальца пассивно свисающей кисти.

  • Для центральных параличей характерны защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) — непроизвольные тонические синергические движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи и подлежащих тканей.
  • Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева-Мари- Фуа заключается в синергичном тройном сгибании нижней конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы).
  • Защитный бедренный рефлекс Ремака, защитный укоротительный (удлинительный) рефлекс верхней конечности, укоротительный рефлекс Давиденкова и т.д.
  • Походка
  • Больные с мозжечковой атаксией для поддержания равновесия шире расставляют ноги при ходьбе
  • При парезе разгибателей стопы больные вынуждены выше поднимать ноги (степпаж)
  • При парезе мышц тазового пояса может появиться переваливающаяся (утиная) походка
  • В случае спастического пареза нога описывает полукруг (циркумдукция, косящая походка)
  • При нарушении проприоцепции больному приходится постоянно контролировать положение своих ног зрением, ухудшение походки в темноте.

    Основные клинические синдромы

  • Синдром центрального спастического паралича (поражение центрального двигательного нейрона)
  • Снижение силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям
  • Спастическое повышение мышечного тонуса
  • Повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него
  • Появление патологических рефлексов Бабинскй, Оппен-хайма, Гордона и др.
  • Снижение или выпадение экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерного, подошвенного)
  • Отсутствие мышечной атрофии или минимальная её выраженность.
  • Синдром вялого паралича (поражение периферической части двигательного нейрона)
  • Снижение силы
  • Гипотония или атония мышц
  • Гипорефлексия или арефлексия
  • Неврогенная мышечная дегенерация
  • Атрофия мышц и фасцикулярные подёргивания.
  • Синдром мозжечковой недостаточности
  • Гипотония
  • Снижение сухожильных рефлексов
  • Атаксия
  • Нарушение походки
  • Нарушение функций глазодвигательных мышц
  • Дизартрия.
  • Нарушение нервно-мышечной передачи
  • Нормальный или пониженный мышечный тонус
  • Нормальные или сниженные сухожильные рефлексы
  • Отсутствие чувствительных расстройств
  • Слабость часто в разных группах мышц; часто вовлекает мимическую мускулатуру и колеблется в течение короткого периода, особенно в зависимости от активности.
  • Миопатические расстройства
  • Слабость обычно более выражена в проксимальных отделах
  • Отсутствие мышечной гипотрофии или снижения сухожильных рефлексов до клинической стадии расстройства
  • Нормальные брюшные и подошвенный рефлексы
  • Отсутствие чувствительных или сфинктерных нарушений.

    Специальные исследования

  • Рентгенография позвоночника
  • Миелография
  • КГ, МРТ
  • Люмбальная пункция
  • Электромиогра-фия
  • Ферментная активность (КФК, альдолаза, ЛДГ, трансамина-зы)
  • Гистологическое исследование — биопсия мышц.

    Лечение симптоматическое.

    Течение

  • Прогрессивное нарастание двигательного дефицита свидетельствует о продолжающейся активности первичного процесса
  • Эпизодическое нарастание — при сосудистом или воспалительном процессе
  • Постепенное нарастание характерно для паранеопластического процесса или дегенеративного состояния
  • Быстрая смена симптомов за короткий период характерна для миастении.

    Источник